Gobierno de España. Ministerio de Fomento

2.2- Conclusiones

a) El Comandante y la tripulación estaban adecuadamente calificados y experimentados.

b) Los Controladores estaban adecuadamente calificados, experimentados y físicamente bien.

c) El avión tenia el Certificado de Aeronavegabilidad, Certificado de Matricula y Certificado de Mantenimiento válidos. Los archivos demuestran que habla sido mantenido de acuerdo con el programa de mantenimiento autorizado.

d) Las ayudas a la navegación y aproximación, funcionaban correctamente, de acuerdo a las comprobaciones realizadas.

e) No hay constancia de mal funcionamiento, en los equipos de comunicaciones y radar de ATC.

f) En la investigación, no se encontró ninguna evidencia de anormalidad, en el funcionamiento de los motores y sistemas de la aeronave.

g) El peso y centrado de la aeronave estaba dentro de los limites establecidos.

h) Entre Barahona y el comienzo del viraje hacia MA, la tripulación no hizo los procedimientos oportunos, por lo que realizó una incorrecta navegación.

i) La tripulación voló por debajo de los mínimos del sector, más de un minuto, antes de entrar en la zona de protección de CPL

j) La tripulación sacó el tren fuera de secuencia, anticipadamente, de acuerdo con los procedimientos de aproximación ILS, y antes de iniciar el viraje hacia MA.

k) La tripulación realizó el viraje hacia MA y continuó su vuelo hasta el impacto, sin verificar la distancia a CPL, ni haber capturado señal alguna del sistema de aproximación ILS; quedándole únicamente las marcaciones ADF.

l) El Comandante aceptó sin comprobación por su parte, la altitud errónea de sobrepaso de MA dada por el Copiloto.

m) El Comandante no tomó la debida acción correctora, cuando se activaron las alarmas de proximidad al terreno de GPWS)

n) El Controlador de ACC transfirió la aeronave a APP, en lugar y hora distintos a lo acordado.

o) El Controlador de APP, al efectuar la transferencia de tráfico, no dio referencia de posición precisa, ni a TWR ni a la aeronave.

p) El Controlador de APP transfirió al de TWR la aeronave, sin haber recibido confirmación de la tripulación de que hablan interceptado alguna ayuda para la aproximación o tenían referencia visual.

q) El Controlador de APP, no mantuvo la debida vigilancia radar, al no haber comunicado a la aeronave "servicio radar terminado".

r) La fraseología y procedimientos de comunicaciones empleados, tanto por los controladores como por la tripulación, no se ajustaron a los recomendados por la 0ACI.

Causa

La causa el accidente fue que el Comandante, sin tener conocimiento preciso de su posición, se dirigió a interceptar el ILS con una trayectoria incorrecta, sin iniciar la maniobra de aproximación instrumental publicada; descendiendo por debajo de todos los márgenes de seguridad del área, hasta colisionar con el terreno.

Factores Contribuyentes

a) Navegación imprecisa de la tripulación, que les llevó a una incorrecta posición, para iniciar la maniobra de aproximación.

b) Falta de acción correctora, de acuerdo con las instrucciones de operación del sistema de aviso de proximidad al terreno (GPWS), por parte de la tripulación.

c) Insuficiente labor de equipo en cabina.

d) Información imprecisa de posición dada a la aeronave por APP.

e) El Controlador de APP, al no haber comunicado a la aeronave "servicio radar terminado", no mantuvo una correcta observación de la pantalla radar.